Planes médicos y categorías

Propósito

Define el catálogo de la clínica: las categorías de plan y los planes médicos que acepta dentro de cada una, en el orden en que el paciente los ve al reservar. Cada categoría agrupa planes que se tratan igual: el cargo por no-show, lo que ocurre al llegar al límite de faltas, cuánto paga y si es la categoría de pago propio.

Ubicación

«Panel de administración» → «Configuración de la clínica» → «Planes Médicos y Pacientes» → «Planes». En la parte superior, una línea describe la pantalla y un enlace lleva a «Payer mix», donde se ajustan el orden, los topes y las citas guardadas de cada proveedor.

Cada categoría aparece como una tarjeta numerada, con flechas ↑ ↓ y etiquetas que resumen cómo se trata (por ejemplo, exenta del cargo o pago propio). Debajo figuran sus planes, cada uno en una ficha desplegable.

Procedimiento

1. Abra el formulario de categoría nueva, encima de la lista.
2. Escriba el nombre (por ejemplo, una categoría para los planes comerciales, otra para Plan Vital y otra para pacientes sin plan).
3. Marque las casillas que correspondan y pulse «Crear».
4. Añada los planes: desde el catálogo del sistema (cada plan propone la categoría de la clínica más parecida; cámbiela si procede y pulse «Añadir») o a mano, con el formulario de plan nuevo de la categoría (nombre y, si procede, «Requiere referido»; pulse «Crear»).
5. Ordene las categorías y sus planes con las flechas ↑ ↓.

Los ajustes de cada categoría (nombre, casillas y nivel de pago) están plegados en su tarjeta, en «Ajustes de la categoría». Al desplegarlos, lo guardado se lee como un resumen de solo lectura (el nombre; si está exenta del cargo, si avisa en vez de bloquear y si es de pago propio, con «Sí» o «No»; y cuánto paga), con «✓ Guardado» y el botón «Editar». «Editar» abre los campos con lo guardado: pulse «Guardar categoría» para guardarlos, o «Cancelar» para descartar lo escrito sin cambiar nada. Tras guardar, los ajustes vuelven al resumen con «✓ Guardado ahora».

La ficha de cada plan funciona igual. Al desplegarla, muestra un resumen de solo lectura (el nombre, la categoría, si requiere referido, si está activo, los datos de elegibilidad y sus nombres en el EHR), con «✓ Guardado» y el botón «Editar». «Editar» abre el nombre, la «Categoría», «Requiere referido», «Activo», la «Elegibilidad» y «El plan en el EHR»; se guarda con «Guardar plan», y «Cancelar» descarta lo escrito. Los cambios de una ficha no se guardan al guardar otra.

Casillas de la categoría

• «Exento del cargo por no-show»: no se solicita tarjeta, no se cobra el no-show ni la cancelación tardía y no se bloquea al paciente por faltas; al llegar al límite, se avisa a la oficina. Corresponde, por ejemplo, a Plan Vital.
• «Si llega al límite de no-shows, avisar a la oficina en vez de bloquear»: se solicita tarjeta y se cobra el no-show, pero al llegar al límite el paciente puede seguir reservando y la oficina recibe un aviso. Para planes cuyo contrato no permite cortar el acceso del paciente. Las categorías exentas ya funcionan así.
• «Categoría de pago propio (pacientes sin plan médico)»: para quien paga de su bolsillo. Basta con marcarla en una sola categoría.
• «¿Cuánto paga esta categoría?»: paga poco, regular o bien. Alimenta el aviso «Días con mucho pago bajo» de «Reportes» y el resumen semanal de la administración. No modifica el orden en la agenda.

Pago propio

Si una categoría está marcada como pago propio y tiene al menos un plan activo (por ejemplo, «Sin plan médico»), lo que el plan del paciente no cubre se le ofrece como pago propio, con tarjeta y con la política de cancelación y de no-show: cuando no tiene plan, cuando su plan no cubre ese tipo de cita o cuando el proveedor no lo acepta. La pantalla de reservas se lo indica antes de confirmar. Esto incluye a pacientes de categorías exentas cuando su plan no cubre la cita. Si ninguna categoría está marcada, o la marcada no tiene planes activos, un aviso en la parte superior lo indica, con un botón que lleva a corregirlo, y el pago propio no se ofrece.

Referido

Las citas con un plan que tiene marcado «Requiere referido», salvo las de pago propio, requieren referido. Al reservar, el paciente recibe el aviso y la información que solicita su proveedor de cuidado primario (PCP): clínica, proveedor, especialidad, el NPI individual del proveedor y fecha. La cita no queda confirmada al reservarla: se confirma cuando el paciente indica que ya tiene el referido, desde el enlace de su cita o su portal, o por teléfono con recepción. Al llegar, recepción registra si trajo la carta. El NPI de cada proveedor se indica en su ficha, en «Proveedores»; sin él, el documento indica al paciente que lo solicite a la oficina. El cambio de la casilla se aplica a las citas reservadas a partir de ese momento.

Elegibilidad

Opcional para cada plan: la dirección de la página de verificación del portal del plan, el teléfono de verificación y el nombre del número de la tarjeta. Recepción ve estos datos en la línea «Verificar elegibilidad del plan médico» del checklist de llegada; sin ellos, la línea funciona igual. Para cambiarlos, pulse «Editar» en la ficha del plan. Dentro de «Editar», un botón de la sección completa los datos conocidos de la aseguradora, solo en los campos vacíos; lo completado queda «Por confirmar», marca visible en la ficha del plan, hasta que alguien pulse «Ya lo confirmé» (editar a mano el enlace o el teléfono y guardar también lo confirma). Si hay cambios sin guardar en esos campos, guárdelos antes. Los planes de pago propio no llevan elegibilidad.

Consideraciones

• El orden de esta pantalla es solo el que ve el paciente al reservar. Los planes que acepta cada proveedor y su orden en la agenda se configuran en «Payer mix», que tiene su propia guía.
• Para desactivar un plan, pulse «Editar» en su ficha y desmarque «Activo»: antes de guardar, el sistema indica cuántas citas futuras lo usan y solicita confirmación. Esas citas y sus pacientes no cambian; el plan deja de ofrecerse a pacientes nuevos.
• El porcentaje a partir del cual aparece el aviso de pago bajo lo fija cada clínica en «Reglas de operación».
• Los planes médicos y sus categorías son uno de los pasos indispensables de «Qué falta por configurar» para abrir reservas.